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[多选题]
对建议转诊的2型糖尿病患者，2周内应主动回访情况，包括（）。
A.如患者未按医生建议转诊，填写未转诊原因
B.记录转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病或其他疾病诊断
C.注明转回日期
D.如患者病情稳定，接回社区管理
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A.如患者未按医生建议转诊，填写未转诊原因
B.记录转诊期间的糖尿病急性、慢性并发症或临床合并症疾病或其他疾病诊断
C.注明转回日期
D.如患者病情稳定，接回社区管理
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A.继续观察病情至下次随访
B.1月内主动随访转诊情况
C.建议患者转诊到上级医院
D.2周内主动随访转诊情况
A.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访
B.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展
C.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，并预约下次随访
D.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，2周内随访转诊情况
A.注明转回日期
B.如患者病情稳定，接回社区管理
C.如患者未按医生建议转诊，填写未转诊原因
D.记录转诊期间的高血压相关靶器官损害或临床合并症疾病或其他疾病诊断
A.转诊到上级医院，2周内随访
B.更换不同类的降糖药物，2周内随访
C.结合服药依从情况做指导，2周内随访
D.更换不同类的降糖药物，预约下一次随访
A.连续两次随访血糖控制不满意
B.有新的并发症出现
C.第一次出现血糖控制不满意
D.药物不良反应难以控制
E.第一次出现药物不良反应
A.无需处理
B.转诊
C.转诊并14天内跟踪转诊情况及身体状况
D.不转诊，做好健康指导
A.体检表项目不符合规范要求
B.连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊
C.体检表中空腹血糖空缺
D.随访次数超过规范要求
